心衰患者中，至少 20%有肌少症。有肌少症的心衰患者运动耐力更差，是虚弱和生存期较短的强预测指标。

近期，国际脂质专家小组（ILEP）发表立场声明称，心衰患者常有全身亚临床炎症，会消耗肌肉。这种消耗会明显影响身体功能、生活质量，并增加死亡风险。

恶病质的主要特征是在过去12个月或更短时间内，体重减轻超过5%。

声明强调，营养膳食补充剂不能替代药物疗法，但可以作为传统心衰疗法的辅助支持，因其可能改善心衰患者的代谢亢进/炎症过程，进而改善患者的预后。

肌少症危害大

心衰患者的恶病质被称为心脏恶病质。有5~15%的心衰患者可能会发生，尤其是射血分数降低心衰和晚期心衰患者。

肌少症是指肌肉少，同时肌肉功能、力量或能力不足。2021年欧洲心脏病学会（ESC）心衰指南建议通过测量四肢骨骼肌质量来识别肌少症。

2018年，欧洲老年肌少症工作组修订了欧洲肌少症定义和诊断共识，强调肌力低下是肌少症的重要指标。

尽管目前正在进行多项研究，但除了运动训练外，没有明确的治疗方法。

声明称，有证据表明，某些膳食补充剂有助于改善心衰相关症状，除运动外，应用特定营养成分的膳食补充剂，或可刺激肌肉合成并抑制肌肉分解。

声明总结了营养膳食补充剂改善心衰缓和肌少症的潜在效用。

Omega-3脂肪酸：为I类A级推荐

促炎细胞因子与骨骼肌萎缩有关。Omega-3脂肪酸的抗炎作用可能有利于预防与衰老、虚弱和肌少症相关的肌肉质量和力量损失。此外，Omega-3脂肪酸本身可能调节肌肉蛋白质合成，促进肌肉力量和功能恢复。

有证据表明，吃Omega-3脂肪酸可以改善心衰患者的预后，特别是心梗后的患者。

该声明对 Omega-3 脂肪酸提出了I类A级推荐。认为适当补充omega-3 可能对老年人的肌肉质量和力量有好处，但这些结果仍需要在临床相关性的背景下得到证实。

最近纳入40项研究、涉及超过 135 000人进行的一项大型Meta分析表明，补充Omega-3可改善心血管结局。

Omega-3 脂肪酸在心血管疾病防治中的作用中国专家共识建议，目前证据仅支持高纯度和高剂量的EPA治疗可能为动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD） 患者带来心血管获益，Omega-3 脂肪酸可用于 NYHA 心功能Ⅱ~Ⅳ级的心衰患者，以降低心血管住院和死亡风险（Ⅱ b，B）。

2017 美国心脏协会（AHA）在Omega-3脂肪酸预防临床 CVD 的科学声明中推荐，Omega-3脂肪酸用于心衰患者二级预防的治疗是合理的（Ⅱ a，B）。

必需氨基酸/亮氨酸：有助于改善肌肉质量

蛋白质和氨基酸是研究最多的改善肌肉的膳食补充剂。 

2013 年，PROT-AGE 研究小组发表了关于老年人最佳膳食蛋白质摄入量的循证建议，认为维持身体机能，老年人比年轻人需要更多的蛋白质（平均每日摄入量至少1.0~1.2 g/kg/d）。大多数患有急慢性疾病的老年人需要更多的膳食蛋白质（即 1.2-1.5 g/kg/d）；患有严重疾病或受伤的人可能需要高达 2.0 g/kg/d。

氨基酸在肌少症患者中具有潜在的积极作用。必需氨基酸可改善手握力，增强肌肉功能。

支链氨基酸（BCAA），即亮氨酸、异亮氨酸和缬氨酸，是必需氨基酸。支链氨基酸被认为是治疗恶病质和改善肌肉量减少的膳食补充剂，可以通过促进蛋白质合成和抑制蛋白水解来发挥作用。补充亮氨酸可减少骨骼肌再生开始时的炎症标志物，从而可能改善骨骼肌再生反应。

声明建议，必需氨基酸补充剂不应被视为增加肌肉质量、肌肉力量的干预措施。患有肌少症的老年人可补充亮氨酸以增加肌肉质量，但不能增强力量。

亮氨酸代谢物 β-羟基β-甲基丁酸（HMB）被认为通过抗分解代谢机制可以直接影响骨骼肌中的蛋白质合成和线粒体动力学。

声明称，补充亮氨酸（约 2.5 g/d）可能有助于改善肌肉质量和功能。此外，HMB（约 3 g/d）已被证明可以改善患有肌减症或虚弱的老年患者的肌肉质量并保持力量和功能。

姜黄素：IIa类B级建议

姜黄素通过抗炎作用治疗肌少症，增强握力、抗疲劳，促使肌肉蛋白质合成。

研究发现，运动前摄入姜黄素可能会减轻急性炎症，运动后摄入姜黄素可以减轻肌肉损伤并促进恢复。另有研究发现，以1.5 g/d的剂量补充姜黄素，改善氧化应激、炎症、肌肉损伤和酸痛。

该文件建议姜黄素为IIa类B级建议，一项对15项随机对照试验进行的Meta分析评估了含姜黄素补充剂对炎症和氧化应激生物标志物的影响，发现白细胞介素（IL）-6和C反应蛋白（CRP）水平显著降低。

治疗肌少症，应重视抗阻运动计划+高蛋白饮食

肌少症、恶病质和消耗性疾病协会（SCWD）强烈建议，肌少症患者应参加抗阻运动计划，以增加肌肉质量和肌肉力量。有条件建议使用富含蛋白质的饮食（1~1.5 g/kg/d）或补充蛋白质来治疗肌肉萎缩，更高剂量的蛋白质（高达2.0 g/kg/d）可能是合适的患有严重疾病或受伤者，或有证据表明促炎/分解代谢状态的患者。

欧洲老年人肌少症工作组（EWGSOP）和肌少症国际工作组（IWGS）专家组建议成人和老年人通过改善饮食或添加蛋白质补充剂，将蛋白质摄入量增加到1.2 g/kg/d，建议采取具体干预措施的证据尚待确定。

2018 年，国际肌肉减少症和虚弱研究会议（ICSFR） 的国际多学科指南建议，临床医生应考虑为患有肌少症的老年人补充蛋白质/富含蛋白质的饮食。并有条件地建议，对于患有肌少症的老年人，应将营养补充与身体活动干预相结合。

以下膳食补充剂证据较少：

α-硫辛酸（LA）

α-硫辛酸（LA）为自由基清除剂，且具有抗氧化作用及抗炎作用。α-硫辛酸可能对肌肉损伤有保护作用，但还需要更多研究证实。

维生素D

维生素D最重要的功能是调节循环血液中的Ca2+浓度。缺乏维生素D可能导致儿童佝偻病和成人骨软化等疾病。维生素D缺乏或不足可能与多种疾病的风险呈正相关，包括肌少症、心血管疾病、肥胖和癌症等。

有研究发现，维生素D水平较低的患者，CRP水平较高，有氧运动能力较低，也更容易虚弱，但需要进一步的研究来验证心衰患者补充维生素D能否改善炎症状态和功能状态。

根据内分泌学会的指南，维生素D缺乏被定义为血清 25(OH)D < 20 ng/ml，维生素D不足为 21~29 ng/ml。若实现最大程度的肌肉骨骼健康，应达到充足的水平，即至少为30 ng/ml。

肌酸

肌酸是一种天然存在的含氮化合物，由氨基酸组成。肌酸主要（95%）储存在肌肉中，通过肌酸激酶（CK）和磷酸肌酸（PCr）系统提供能量。除了内源性肌酸，维持正常组织所需的肌酸需从饮食中获得，主要来自红肉和鱼类或膳食补充剂。每天摄入2~3 g肌酸以维持正常储存。

肌酸是运动员最流行的营养强化剂之一。有研究表明，补充肌酸可以增加肌内肌酸浓度，改善运动表现和（或）改善训练适应性。对于老年人，多项研究表明，除了力量训练方案之外，补充水肌酸可以增强肌肉质量和功能。

肌酸已被证明是一种抗氧化剂，因此可以降低老年人的炎症指数。补充肌酸也可能在下调与炎症相关的氧化应激中发挥作用。

研究发现，对于左心室射血分数<40%的患者，每天补充肌酸20 g，持续10天，可以提高肌肉力量和耐力。还有研究发现，慢性心衰患者每天四次,每次5 g肌酸，为期5天，增加了肌肉耐力，减轻骨骼肌代谢反应异常。

另有研究表明，除了标准药物外，短期补充肌酸可以提高慢性心衰患者的体重和增强肌肉力量。

然而，长期补充肌酸的效果尚未得到评估。

甜菜根和无机硝酸盐

有研究发现，心衰患者应用甜菜根汁补充剂具有良好的耐受性，并显著提高了收缩性心衰患者的一氧化氮（NO）生物利用度，从而显著改善了肌肉收缩功能。

这类补充剂对肌肉收缩功能的潜在改善作用，但没有足够的证据推荐，也没有确定的剂量。

咖啡/咖啡因

咖啡具有抗氧化和抗炎作用。咖啡中的咖啡因还有其他有益作用，如抗氧化和抗炎作用，以剂量依赖的方式改变细胞氧化还原和炎症状态。

一项流行病学研究发现，与每天喝不到一杯咖啡的人群相比，每天至少喝3杯咖啡的人，肌少症发生率显著降低。肌少症和咖啡之间存在显著关联。

没有临床试验评估饮用咖啡对肌少症发展的影响，也没有任何已发表的临床研究报告评估饮用咖啡在患有肌少症的心衰患者中的效果。

目前也没有研究评估补充咖啡对心衰患者肌少症的影响。

维生素C

氧化应激是与肌少症有关的因素之一。活性氧可引发肌少症以及肌肉功能丧失，还上调炎性细胞因子表达。

而维生素C可降低自由基水平、抑制氧化应激。此外，它还能改善动脉硬化和免疫功能，并减少全身炎症，来抑制肌少症的发展。

但目前尚不清楚饮食中维生素C的摄入是否有益于减少肌少症。目前还没有研究评估补充维生素C对心衰患者肌少症的影响。

声明指出，这些营养膳食补充剂的临床相关结果及其针对心衰合并肌少症患者抗炎效果的随机对照试验的证据相对较少。建议临床医生在治疗心衰患者的肌少症时考虑该声明的推荐。

来源：

[1]The role of nutraceuticals in heart failure muscle wasting as a result of inflammatory activity. The International Lipid Expert Panel (ILEP) Position Paper. Arch Med Sci. 2023 Jun 9;19(4):841-864.

[2] 国家心血管病专家委员会心血管代谢医学专业委员会. Omega-3脂肪酸在心血管疾病防治中的作用中国专家共识[J]. 中国循环杂志, 2023, 38(2): 116-130. DOI: 10.3969/j.issn. 1000-3614.2023.02.002