职业性噪声聋定义

职业性噪声聋是指人们长期接触“职业性噪声”而发生的一种缓慢的，进行性的感音神经性聋[1]，其特征性损害在听觉系统。

听力学检查

纯音测听

是规范化和标准化的听力测试项目，测听环境、测听仪器、测听声音信号以及测试方法都有国家标准，测试频率几乎可以覆盖所有可听频率，并且可以获得倍频程、半倍频程多个频率上的阈值。

由于是主观测试，受试者的配合与否直接影响结果的可靠性。需要患者专注并且主动配合，受试者的身体情况和心理情况都会影响测试结果，测听过程中可以鼓励受试者放松心态认真仔细听，大胆表示是否听到声音，同一强度下听力师会按照操作标准进行反复测试。

听觉诱发电位技术

最常用的听觉诱发电位技术是听性脑干反应(ABR)和40-Hz听觉相关诱发电位(40 Hz-AERP)。

短声听性脑干反应(Click ABR)，使用短声作为刺激音，波形分化好，阈值与高频2000～4000 Hz纯音测听听阈相关性好。

40-Hz听觉相关诱发电位（40 Hz—AERP）属于中潜伏期反应，频率特异性好，图形容易识别，使用短纯音作为刺激声的阈值，与相对应频率的纯音测听听阈相关性好，通常临床上使用1000 Hz短纯音

作为刺激声，由于发生源出自高位脑干或中脑，结果容易受到觉醒状态的影响。

听觉诱发电位是客观听力学检查，测试过程中需要受试者平静放松，头面部肌肉运动会影响图形的信噪比，对检查结果产生影响，同时图形的识别各个操作人员之间也存在有差异，因此要求检查者具有良好的专业知识和足够的耐心，消除一切影响因素最终得到准确图形，为职业病鉴定提供科学的诊断依据。

声导抗测试

是用于评估中耳功能状态的常规检查。两项主要参数分别是鼓室压力图和镫骨肌反射阈，鼓室压力图反映患者中耳系统的弹性劲度情况，镫骨肌反射反映声音传导的反射弧通路是否完好，临床上用于判断病变部位，并根据反射阈值预估听敏度。

纯音测听贯穿在职业性噪声聋诊断的全过程，是判断噪声聋最基本的听力诊断依据，但是在诊断过程中，经常会遇到对纯音测听不配合或同时患有中耳疾病的患者，此时需要进行客观听力学检查，最常用的两项听觉诱发电位技术是听性脑干反应和40 Hz听觉相关诱发电位。

鉴定过程中我们需要将主观测听与客观测听的结果进行交叉验证，以确定纯音测听的可靠性，确保最终诊断结果的科学性和可信性。

诊断原则

中华人民共和国国家职业卫生标准GBZ49—2014，严格按照国标来进行鉴定和诊断评级。职业病要放在诊断的首位，国标中对职业病史的定义是，连续3年以上职业性噪声作业史，8小时等效声级≥85dB(A)，患者出现渐进性听力下降，耳鸣等症状，纯音测听为感音神经性聋，同时结合职业健康监护资料和现场职业卫生调查结果，在排除其他致聋因素后，方可进入诊断鉴定环节。

诊断流程

1.耳科常规检查

清理外耳道耵聍等，重点观察鼓膜，注意鼓膜穿孔肉芽和胆脂瘤等情况。

2.纯音测听

纯音测听是职业性噪声聋诊断评级的主要依据，至少要进行3次纯音测听检查，两次检查间隔时间3天，每次测听各频率间的听力阈值差值≤10 dB。诊断评定分级时应以每一频率3次中最小阈值进行计算。若3次纯音测听结果听阈变化≥10 dB，可认为测试结果不可信。

3.听性脑干反应和40-Hz听觉相关诱发电位

将ABR阈值和40 Hz AERP阈值与纯音测听结果进行交叉验证，ABR阈值对应纯音测听2000～4000 Hz气导听阈，40 Hz—AERP阈值对应纯音测听1000 Hz气导听阈。

4.年龄修正

纯音气导听阈(500、1000、2000、3000、4000和6000Hz)按照GB／T7582进行年龄性别修正。

5.计算双耳高频平均听阈(详见国标GBZ49 2014)

6.分别计算单耳语频(500，1000，2000 Hz)和高频4000 Hz听值加权值(详见国标GBZ49 2014)。

诊断分级

以较好耳语频和高频4000 Hz听阈加权值进行诊断分级，将职业性噪声聋分为轻度，中度和重度3个等级。

轻度：26 dB HL～40 dB HL；

中度：41 dB HL～55 dBHL；

重度：≥56 dB HL。

需要强调的是，只有双耳高频平均听阈≥40 dB HL，并且职业病符合的情况下，方可进行诊断和分级。

需要注意的问题

1.噪声作业指工作场所噪声强度超过“工作场所有害因素职业接触限值”的作业，即8h等效声级（A计权）≥85dB（见GBZ 2.2）。

2.职业健康检查指作业场所噪声8h等效声级≥85dB（A），l年1次；作业场所噪声8h等效声级≥80dB（A），<85dB（A），2年1次。

3.噪声敏感者指上岗前双耳听力正常，噪声环境作业一年内，高频听力(3000，4000，6000 Hz)中，任一耳任一频率听阈达fIJ65 dB HL。噪声敏感者应当调离噪声作业环境。

4.年龄修正问题：以20～30岁和50～60岁两个年龄段工人为例，听力损失程度相近，按照目前正在使用的年龄修正标准，排除其他致聋因素，年轻者更容易达到诊断标准，而年长者虽然噪声接触史更长，有些可能长达20～30年，经过年龄修正后，则被排除在诊断标准之外。

5.真实听力的判断 以初次纯音测听作为初测听力，以声导抗、ABR、40 Hz—AERP的听阈客观听力等结合判断真实听力。真实听力评定标准：首次纯音听阈≤25dB HL，以纯音听阈为准；主客观听阈一致，以主观的听阈为准；复核纯音听阈和客观听阈一致，以复核纯音听阈为准；复核纯音听阈和客观听阈不一致，以客观听阈为准。反应真实：首次纯音听阈正常，或首次纯音听阈和真实听力均有听力损害并且二者相差≤10dBHL。夸大性聋：首次纯音听阈和真实听力均有听力损害，首次纯音听阈与真实听力相差> 10dB HL。伪聋：首次纯音听阈有听力损害，复核纯音听阙或真实听力正常。

5.噪声聋的预防：目前缺乏有效的治疗方法。采取听力防护措施十分重要。

[1]中华人民共和国国家卫生和计划生育委员．职业性噪声聋的诊断：GBZ49—2014[S]．北京：中国标准出版社，2014．